Medicamento de Alto Custo

Formulário LME — Solicitação ao SUS

Quem está preenchendo?

Modo Paciente: preencha seus dados e selecione o medicamento. Os campos médicos ficarão em branco para preenchimento pelo profissional.

Cidadão
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Dados do requerente

Informações de quem está preenchendo o formulário.

Obrigatório

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Dados do paciente

Informações da pessoa que receberá o medicamento.

Obrigatório

Informe um CPF ou CNS válido

Obrigatório

E-mail inválido

Obrigatório

Telefone inválido

Obrigatório para LME

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